Pada hari ini: bertempat di Jakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Dengan ini, Pihak Pertama menyatakan bahwa telah dilakukan penawaran perubahan harga kepada Pihak Kedua untuk pekerjaan atau barang yang telah disepakati sebelumnya, dengan rincian sebagai berikut:
| No | Deskripsi | Unit | Harga Lama | Harga Baru |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| Total | ||||
Dengan diterimanya penawaran perubahan harga ini oleh Pihak Kedua, kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan pekerjaan / Pembelian dengan harga baru sesuai dengan rincian yang telah disebutkan di atas. Pihak Kedua diminta untuk memberikan konfirmasi penerimaan penawaran perubahan harga ini dengan menandatangai dan mengembalikan form ini kembali.